Geschlechtsanpassungen: Was, wenn sich die Krankenkasse querstellt?

Wer sich dazu entschieden hat, eine Geschlechtsanpassung vornehmen zu lassen, stellt sich vergleichsweise schnell die Frage, ob die entsprechenden Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Grundsätzlich gilt es, für viele Leistungen, wie zum Beispiel Psychotherapie und für die Kostenübernahme im Zusammenhang mit verschiedenen Hilfsmitteln und Operationen, einen Antrag zu stellen.

Wer sich unsicher darüber ist, wie hoch die finanzielle Belastung ist, die auf die betreffenden Transpersonen zukommt, sollte nicht zögern und entweder bei einer öffentlichen Beratungsstelle oder direkt bei der Krankenkasse nachfragen.

Für manche Behandlungen, wie zum Beispiel spezielle Hormontherapien, braucht es in der Regel keinen separaten Antrag.

Antragstellende sind gut beraten, den kompletten Schriftverkehr mit der Krankenkasse zu dokumentieren und sich für die Antragstellung ausreichend Zeit zu nehmen. Je weniger Rückfragen gestellt werden müssen, desto kürzer gestaltet sich in der Regel auch der Entscheidungsprozess.

Wenn der Medizinische Dienst eingeschaltet wird…

In vielen Fällen schaltet die Krankenkasse den Medizinischer Dienst ein, um sich ein besseres, detaillierteres Bild von der jeweiligen Situation machen zu können.

Wenn ein Gutachten erstellt wird, haben die entsprechenden Transpersonen die Möglichkeit (und das Recht) Einblick zu erhalten. Daher ist es immer sinnvoll, die jeweiligen Unterlagen für sich und die persönliche Ablage anzufordern. Diese stellen eine gute Grundlage dar, wenn es zum Beispiel darum geht, einem etwaigen Widerspruch fundiert entgegentreten zu können.

Sollte die Krankenkasse nicht zustimmen und dem Widerspruch des Antragstellers/ der Antragstellerin nicht stattgeben, kann diese/r Klage einreichen. Je nach Fall kann es sich gegebenenfalls auch lohnen, Beschwerde bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde einzureichen.

Wer sich hiervon überfordert fühlt, sollte sich frühzeitig um die Konsultation eines Anwaltes kümmern. Viele Experten haben sich hier mittlerweile spezialisiert und sind dementsprechend dazu in der Lage, ihre Mandantinnen bzw. Mandanten verlässlich zu vertreten.

Antragstellung: Welche Rolle spielen die Fristen?

Krankenkassen dürfen sich für eine Genehmigung bzw. für eine Ablehnung des entsprechenden Antrags nicht „ewig“ Zeit lassen. Spätestens nach fünf Wochen sollten die Antragsteller über die Entscheidung informiert werden. Gibt es keinen Grund dafür, dass die Krankenkasse sich länger Zeit lässt, gilt der Antrag in der Regel als bewilligt.

Bitte beachten: Wird der Medizinische Dienst eingeschaltet, ist es natürlich legitim, dass das Ganze länger dauert. Daher gilt es, immer den Einzelfall zu begutachten und zu bewerten.

Geschlechtsanpassung: So verläuft ein Widerspruch

Lehnt die Krankenkasse die Übernahme der Leistungen ab, haben die Antragsteller/-innen die Möglichkeit, kostenlos (innerhalb eines Monats und schriftlich) Widerspruch einzulegen. Danach wird alles noch einmal überprüft.

Am einfachsten ist es, den Widerspruch zunächst kurz zu halten, sich dann mit den behandelnden Ärzten kurzzuschließen und dann näher zu begründen. Wichtig ist es, die Frist nicht verstreichen zu lassen. Danach ist immer noch Zeit, um den eigenen Standpunkt näher auszuarbeiten. Gegebenenfalls ist es – wie oben erwähnt – auch hier sinnvoll, mit einem Anwalt zusammenzuarbeiten.

Nachdem die zuständige Krankenkasse den Widerspruch erhalten hat, hat sie drei Monate Zeit, um zu reagieren.

Eine Klage gegen den Widerspruch empfiehlt sich dann, wenn die Ablehnung gegen das Gesetz verstoßen hat. Die Verfahren, die hieraus entstehen können, können sehr langwierig werden.

Zusatztipp: Möglicherweise liegt das Problem auch in der Beurteilung des Medizinischen Dienstes? In diesem Fall könnte es sich lohnen, vor dem Einreichen einer Klage Beschwerde beim MDK einzureichen.

Fazit und Unterstützung für Betroffene

Im Idealfall gestaltet sich der Antrag der entsprechenden Leistungen bei der Krankenkasse natürlich vollkommen unkompliziert. Aber: Die Erfahrung zeigt, dass es durchaus auch Ablehnungen geben kann. Wer betroffen ist, gleichzeitig aber zu wenig verdient, um sich einen (gegebenenfalls aufwendigen) Prozess leisten zu können, kann einen Antrag auf Beratungskostenhilfe und/ oder einen Antrag auf Prozesskostenhilfe stellen.

Ersterer gilt für die anwaltliche Beratung bzw. die Unterstützung abseits des Gerichts, wenn es zum Beispiel darum geht, Widerspruch gegen eine Ablehnung einzulegen. Geht das Ganze einen Schritt weiter, wird die Prozesskostenhilfe aktuell. Diese bezieht sich auf die anwaltliche Unterstützung während des Gerichtsverfahrens. Der Antrag hierzu wird direkt bei Gericht gestellt.

Die gute Nachricht ist jedoch, dass die Zusammenarbeit mit den zuständigen Krankenkassen oft unkomplizierter als zunächst befürchtet verläuft. Dennoch ist es natürlich immer sinnvoll, einen „Plan B“ in der Hinterhand zu wissen.